Yhteenveto
- Kuolleisuuteen ja elämänlaatuun vaikuttavia kirurgisia komplikaatioita esiintyy 15 prosentilla potilaista.
- Elektiivisen leikkauksen läpikäyvien potilaiden, joilla on heikkovointisuutta tai muita samanaikaisia sairauksia, määrä on noussut tasaista tahtia.
- Potilaat, joilla on suurempi leikkauksen jälkeisten haittatapahtumien riski, tarvitsevat tiiviimpää seurantaa ja interventioita, mutta eivät välttämättä tarvitse kaikkia tehohoidon resursseja.
- Tehostetun hoidon yksiköt kurovat umpeen vuodeosaston ja tehohoitoyksikön välisen katveen, parantavat potilasturvallisuutta sekä vähentävät komplikaatioita ja sairaalahoidon kestoa.
- Lisäksi tehostetun hoidon yksiköt vähentävät sairaaloissa tehohoitoon kohdistuvia paineita ja leikkausten peruuntumisia.
Vuodeosaston ja kriittisempien hoitoyksiköiden väliset rajat ovat muuttuneet epäselviksi. Sairaalat kääntyvät herkästi tehohoidon puoleen niiden potilaiden hoidossa, joilla on riski leikkauksen jälkeisiin haittatapahtumiin. Tämä asettaa paineita resursointiin ja johtaa yhä useammin leikkausten peruuntumiseen1.
Tehostetun hoidon yksiköt kurovat umpeen näiden kahden hoitotason välisen katveen: ne vastaavat potilaiden seuranta- ja interventiotarpeisiin ja keventävät tehohoidon kuormitusta.
Suuri leikkaus voi olla potilaalle elämää muuttava tapahtuma niin hyvässä kuin pahassa. Näille potilaille sairaalaan hakeutumisen ja toimenpiteisiin liittyvän epävarmuuden, kivun ja toipumisen läpi elämisen tavoitteena on useimmiten joko saada lisää elinaikaa tai parantaa elämänlaatua.
Leikkauksen jälkeen tapahtuvat asiat voivat kuitenkin vaikuttaa merkittävästi siihen, saavutetaanko nämä tavoitteet vai ei. Itse asiassa tällä hetkellä arvioidaan, että noin 15 prosentille suuressa leikkauksessa olleista potilaista kehittyy komplikaatioita, jotka voivat vaikuttaa negatiivisesti elinaikaan ja elämänlaatuun1. Samanaikaisesti elektiivisen leikkauksen läpikäyvien, heikosta
voinnista tai muista samanaikaisista sairauksista kärsivien potilaiden määrä on lisääntynyt tasaista tahtia1. Tämä tuottaa yhä enemmän haasteita sairaaloille ja hoitohenkilökunnalle, joiden on annettava asianmukaista leikkauksen jälkeistä hoitoa, havaittava kliinisen tilan heikentyminen ja ryhdyttävä sen mukaisiin toimenpiteisiin sekä optimoitava potilaan toipumista tukevat prosessit.
Vaikka suurin osa sairaaloista käyttää tehohoitoyksikköään näiden potilaiden seurantaan ja hoitoon välittömästi leikkauksen jälkeen, tähän menettelytapaan liittyy omat haasteensa, eikä se ole optimaalinen. Kun otetaan huomioon kustannusten lisääntyminen ja yksikkökohtaiset paineet, jotka pakottavat perumaan leikkauksia, tehohoitoyksikön käyttäminen potilaille, jotka eivät tarvitse invasiivisen ventilaation tai monimutkaisen kardiovaskulaarisen tuen kaltaista erityistä interventiota, voi vaikuttaa negatiivisesti sairaalan taloudelliseen terveyteen1.
Kaikki nämä syyt ovat johtaneet tehostetun hoidon yksiköiden konseptiin, jolla pyritään kuromaan umpeen tehohoitoyksikön ja vuodeosaston väliin jäävä katve. Tässä esityksessä tarkastelemme tehostetun hoidon yksiköiden tarvetta siirrettäessä potilaita leikkaussalista vuodeosastolle, haasteita, jotka liittyvät leikkauksessa olleiden potilaiden ohjaamiseen tehohoitoon, sekä tulevaisuutta,
jossa tehostetun hoidon yksiköt voivat parantaa hoidon laatua, potilasturvallisuutta ja sairaalan taloutta.
Potilaat etusijalle: tehostetun hoidon yksiköiden tarve
Pauline Elliott, maallikkoedustaja Royal College of Physicians -järjestön tehohoitolääketieteen jaoksessa selittää: ”Potilaat ovat tehostetun hoidon hankkeen keskiössä. Tarkoituksena on antaa turvallista ja tehokasta, henkilökohtaisten tarpeiden mukaista hoitoa potilaille, jotka hoitotarpeidensa
puolesta sijoittuvat vuodeosaston ja tehohoitoyksikön välimaastoon. Potilaan hoitopolku ei ole sarja määriteltyjä vaiheita eri hoitotasojen ja hoitoyksiköiden välillä. Ennemmin kyse on hoidon jatkumosta.”2
Onneksi suurimmalle osalle potilaista turvallisen, tehokkaan ja henkilökohtaisten tarpeiden mukaisen hoidon saaminen on mahdollista tunnistamalla ennen toimenpidettä ne henkilöt, joilla on suurin riski
haittatapahtumiin leikkauksen jälkeen. Kun nämä henkilöt on tunnistettu, potilaiden turvallinen hoito voidaan mahdollistaa erikoisympäristössä välittömästi leikkauksen jälkeen tapahtuvalla hoidolla, joka on henkilökohtaisten tarpeiden mukaista ja jossa seuranta on tiivistä ja jatkuvaa. Tämän vuoksi tehostetun hoidon yksiköt ovat tärkeässä roolissa.
Keskimääräisellä vuodeosastolla hoitaja tarkistaa potilaiden elintoiminnot, mukaan lukien happisaturaation, verenpaineen ja sydämen sykkeen, kertamittauksina 4–8 tunnin välein leikkauksen jälkeen. Kertamittausten jaksoittaisuudesta johtuen ongelmana on, että potilaan vointi on tiedossa vain mittausten toteuttamishetkinä. Niiden välillä ja kaikkina muina aikoina päivästä henkilökunta työskentelee sokkona. Leikkauksen jälkeisten haittatapahtumien riski on kuitenkin korkea jopa 30 vuorokauden ajan leikkauksen jälkeen, ja ensimmäiset 3–5 vuorokautta ovat kaikkein kriittisimpiä1.
Tämän vuoksi jatkuva monitorointi on tärkeää myös mahdollisten haittatapahtumien, kuten keuhko-ongelmien, kehittymisen huomaamiseksi, jotta ne voidaan havaita varhain ja jotta niihin voidaan puuttua ennen kuin ongelmasta tulee liian vaarallinen tai henkeä uhkaava. Mitä varhaisemmin
ongelma voidaan havaita, sitä parempi vaikutus on potilasturvallisuuden, potilaan hoitokokemuksen ja hoitotulosten kannalta.
Tehohoitoympäristön haasteet
Suurimmassa osassa sairaaloita tämä potilasryhmä saa tarvittavan tasoista hoitoa vain tehohoitoyksikössä. Tästä johtuen tehohoitoon siirtämisestä on tullut rutiininomaista leikkauksen läpikäyneille potilaille, joilla on suurempi haittatapahtumien kehittymisen riski. Useimmat heistä eivät kuitenkaan tarvitse erityistä interventiota, ja monet tarvitsevat vain jatkuvaaseurantaa.
Tästä on muodostunut useita ongelmia sairaaloille. Kun otetaan huomioon, että hoitavaanyksikköön kohdistuu jatkuvaa painetta päivystystoiminnasta, jonka määrää COVID-19-pandemia on vain lisännyt, leikkausten peruutukset leikkauspäivänä voivat nousta yli 5 prosentin tasolle niiden potilaiden osalta, joille on etukäteen varattu tehohoitojakso2. Näin sairaalat ovat valintojen
edessä. Ne pyrkivät suojaamaan potilaiden etuja tarjoamalla tehostettua tukea normaalia vuodeosastoa kattavammin, mutta samalla ne pyrkivät vähentämään suurten elektiivisten leikkausten peruuntumisia.
Potilaiden kokemat haasteet lisääntyvät niin ikään, koska heidän on selviydyttävä viime hetken peruuntumisten aiheuttamista käytännön haitoista ja terveyskomplikaatioista tai kohdattavariski hoidosta, joka ei vastaa riittävästi heidän leikkauksen jälkeisiin tarpeisiinsa.
Näistä syistä johtuen on kehitetty tehostetun hoidon yksiköitä katvealueen täyttämiseksi. Niiden avulla voidaan saada aikaan parhaita hoitotuloksia tehokkaalla resurssien käytöllä ja oikeanlaisella hoidolla oikeaan aikaan.
Tehostettu perioperatiivinen hoito ratkaisu tehohoidon dilemmaan
Toisin kuin tehohoito, tehostettu hoito eli tason 1 tai 1 ½ hoito tapahtuu vuodeosastolla. Se toimii ratkaisuna potilaille, jotka hyötyvät jatkuvasta seurannasta ja suuremmasta interventioiden määrästä kuin mitä normaalilla vuodeosastolla on mahdollista.
Vaikka hoitotasojen 2 ja 3 väliset rajat ovat olleet selkeitä ja hyvin määriteltyjä, tason 1 ja tason 2 väliset rajat ovat olleet epäselviä ja ohjaus puutteellista2. Tehostetun hoidon yksiköt paikkaavat tämän aukon ja tuottavat tarvittavan ohjauksen hoidon toteuttamiseksi väliin putoaville potilaille.
Hoidon tasot perustuvat seurantaan ja tukeen alla esitetyllä tavalla2:
Muokattu lähteestä The Faculty of Intensive Care Medicine, Royal College of Physicians (toukokuu 2020). ENHANCED CARE: Guidance on service development in the hospital setting in Critical Futures.
Vaikka tehostetun hoidon yksiköistä eniten hyötyvillä potilailla on suurin haittojen riski, he eivät tarvitse siirtoa tehohoitoon. Tehostettuun hoitoon mahdollisesti soveltuvia potilaita ovat henkilöt1:
- joilla on yli 1 prosentin ennustettu kuolleisuuden riski 30 vuorokauden sisällä leikkauksesta validoidun riskienarviointityökalun perusteella
- joille tehdään tiettyjä kirurgisia toimenpiteitä
- jotka tarvitsevat tehostettua seurantaa.
Tehostetun hoidon yksiköissä oikea-aikaiset interventiot ja hoidon tason nostaminen ovat mahdollisia tehostetusta seurannasta ja henkilöresursseista johtuen sekä tehohoidon neuvonnan ja tuen saatavuuden ansiosta. Tämän vuoksi tehostetun hoidon yksiköt eivät korvaa tehohoitoa tai tarjoa kevyempää tehohoitoa, vaan ne ovat potilaiden hoitoa ja turvallisuutta parantava silta tehohoidon ja postoperatiivisten vuodeosastojen välillä.
Tehostetun hoidon yksiköiden hyödyt potilaille ja sairaaloille
Jatkuvasta seurannasta ja korkeamman tason intervention saataavuudestajohtuen tehostettu hoito tuottaa useita hyötyjä potilaille, joita ovat muun muassa leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden riskin (mukaan lukien perioperatiivinen sairastavuus ja kuolleisuus) väheneminen sekä viime hetkellä tapahtuvien leikkausten peruuntumisten väheneminen. Sairaalat saavat tehostetun hoidon yksiköistä seuraavia hyötyjä:
-
hoidon tehokkuuden parantuminen
-
sairaalahoidon keston lyheneminen
-
tehohoitoon kohdistuvan paineen väheneminen.
Tämä tehohoidon paineen ja tarpeen väheneminen voi myös auttaa edistämään kriittisesti sairaiden potilaiden pääsyä tehohoitoon.
Näistä hyödyistä johtuen sairaaloiden on syytä ottaa käyttöön tehostetun hoidon yksiköitä ja tehdä niistä osa hoidon jatkumoa vuodeosaston ja tehohoitoyksikön välillä. Näin parannetaan tulevaisuuden hoitoa sekä potilaille että sairaaloille.
1. Faculty of Intensive Care Medicine / Centre for Perioperative Care (lokakuu 2020). Guidance on Establishing and Delivering Enhanced Perioperative Care Services.
2. The Faculty of Intensive Care Medicine, Royal College of Physicians (toukokuu 2020). ENHANCED CARE: Guidance on service development in the hospital setting in Critical Futures.
