Rasituskokeiden tyypit ja merkitys sepelvaltimotaudin ennusteen määrittämisessä

 

Jatkuvat rintakivut ovat yleinen vaiva kardiologin vastaanotolle tulevalla potilaalla, mutta Yhdysvaltain sydänyhdistyksen AHA:n, American College of Cardiologyn ja muiden  yhdistysten¹ äskettäin julkaiseman rintakipuohjeistuksen mukaan vain noin 10 prosentilla näistä potilaista on obstruktiivinen sepelvaltimon ahtauma. Tällä hetkellä diagnostisen invasiivisen angiografian löydös on normaali jopa 50–60 prosentilla potilaista . Onkin mahdollista, että alkuvaiheen arvioinnissa saattaisi olla järkevämpää hyödyntää yksinkertaisempia ja edullisempia arviointimenetelmiä, kuten rasituskokeita.

Sopivan rasituskokeen valitseminen

Lääkäri joutuu sepelvaltimotautipotilaan arvioinnista päättäessään valitsemaan sopivimman menetelmän ja huomioimaan useita tekijöitä, kuten:

• potilaan yksilölliset ominaisuudet
• erilaisten kokeiden ja henkilökunnan  saatavuus
• tietyn  menetelmän  kontraindikaatiot
• kustannukset.

Rintakipuohjeistuksen kirjoittajat toteavat, että porrastetun testaamisen – eli
alkuvaiheen testausta seuraa lisätutkimus – uskotaan yleisesti kasvattavan kustannuksia. Siksi lääkäreitä ohjataan valitsemaan testausmenetelmä, joka todennäköisimmin vastaa käsillä olevaan kysymykseen, jotta mahdollisten jatkotutkimusten tarvetta voidaan vähentää. Porrastettu testaus, joka alkaa rasitus-EKG:lla, on kirjoittajien mukaan

kuitenkin  muita menetelmiä kustannustehokkaampi lähestymistapa. Sen lisäksi, että rasitus-EKG on yksi edullisimmista diagnostisista testeistä, siinä ei altistu ionisoivalle säteilylle eikä menetelmä ole invasiivinen.

Rasituskokeiden käytöstä sepelvaltimotaudin alkuvaiheen arvioinnissa ei kuitenkaan olla yksimielisiä. Esimerkiksi Euroopan kardiologiyhdistyksen ESC:n uusimmassa kroonista sepelvaltimo-oireyhtymää koskevassa ohjeistuksessa² suositellaan sydänlihasiskemian toteamiseen noninvasiivista toiminnallista kuvantamista ja oireilevien potilaiden ensimmäiseksi diagnostiseksi testiksi sepelvaltimoiden TT-angiografiaa, kun obstruktiivista sepelvaltimotautia ei voida sulkea pois yksinomaan kliinisten löydösten perusteella. Potilaat lähetetään yleensä katetrointilaboratorioon invasiiviseen verisuonten varjoainekuvaukseen, kun obstruktiivisen sepelvaltimoahtauman todennäköisyys on suuri, oireet ovat vakavia eivätkä reagoi lääkehoitoon tai potilaalla
esiintyy tyypillistä rasitusrintakipua alhaisella rasitustasolla ja tapahtumariski on kliinisen tutkimuksen perusteella suuri.

ESC:n ohjeistuksen mukaan rasitus-EKG on aiheellinen, kun arvioidaan tiettyjen potilaiden rasitustoleranssia, oireita, rytmihäiriöitä, rasituksen vaikutusta verenpaineeseen tai
tapahtumariskiä.  Rasitus-EKG:tä voidaan harkita vaihtoehtoisena sepelvaltimotaudin diagnosointimenetelmänä, kun noninvasiivista kuvaustutkimusta ei ole käytettävissä.

Rasituskokeiden asema eri ohjeistuksissa

Yhdysvalloissa julkaistu rintakipuohjeistus sisältää kaivattua  ohjeistusta rasituskokeiden hyödystä sepelvaltimotautipotilaiden arvioinnissa. Ohjeistuksen mukaan ensimmäiseksi olisi syytä laskea obstruktiivisen sepelvaltimotaudin todennäköisyys uusimpia  laskukaavoja käyttäen.

Pääsääntöisesti, jos potilaan riski on laskennallisen arvioinnin perusteella pieni, kokeita voidaan lykätä. Ohjeistuksen kirjoittajat pitävät kuitenkin järkevänä ohjata potilas sepelvaltimoiden CAC-kuvaukseen, jotta voidaan sulkea pois sepelvaltimoiden kalkkeutuminen ja tunnistaa potilaat, joilla obstruktiivisen sepelvaltimotaudin ja tulevien kardiovaskulaaritapahtumien riski on pieni. Kirjoittajien mukaan alkuvaiheen tutkimuksissa rasituskokeella voidaan ilman kuvaustutkimuksiakin sulkea pois sydänlihasiskemia tai arvioida potilaan toiminnallista kapasiteettia, kun potilaasta saadaan tulkittavissa oleva EKG.

Invasiivisemman testausmenetelmän valitseminen tulee aiheelliseksi, kun obstruktiivisen sepelvaltimotaudin todennäköisyys on ennen kokeita arvioitu keskimäärästä suuremmaksi (10–20 %). Alle 65-vuotiaille potilaille, joille ei ole määrätty optimaalista estolääkitystä, suositellaan sepelvaltimoiden TT-angiografiaa. Rasituskoetta pidetään kuitenkin suositeltavana, kun potilas on täyttänyt 65 vuotta, koska silloin iskemian ja obstruktiivisen sepelvaltimotaudin riski on tavallista suurempi. Lisäksi viime vuosina julkaistuissa tutkimuksissa on todettu, että jos potilaalle harkitaan elektiivistä angiografiaa, hoidon tarpeen arvioinnissa voidaan turvallisesti hyödyntää sepelvaltimoiden TT-angiografiaa ja noninvasiivista rasituskoetta.

Sepelvaltimoiden TT-angiografiaa ja rasituskuvausta (esimerkiksi rasituskaikukuvaus, PET/SPECT, sydämen perfuusiokuvaus [MPI] ja sydämen magneettikuvaus) suositellaan erityisesti, jos potilaan riski on keskimääräistä suurempi ja potilaalla ei tiettävästi ole sepelvaltimon ahtaumia.

Yhdysvalloissa julkaistussa ohjeistuksessa suhtaudutaan myönteisemmin rasitus-EKG:n käyttöön diagnostisessa indeksitestauksessa.Sen todetaan olevan järkevä vaihtoehto, kun potilaan EKG on tulkittavissa ja potilasta on mahdollista kuormittaa maksimaalisesti (vähintään 5 MET). Vaikka rasitus-EKG:n diagnostinen tarkkuus on muita menetelmiä heikompi, sillä on kirjoittajien mukaan prognostista arvoa. He siteeraavat WOMEN- tutkimusta, jossa todettiin rasitus-EKG:n olevan verrattavissa SPECT-MPI- rasitustutkimukseen, kun katsottiin CAD-tapahtumia  kahden vuoden
ajanjaksolla.³ Lisäksi rasitustestissä suoriutumisen on todettu korreloivan CAD- tapahtumien riskin kanssa.

Rasituskuvaustutkimukset saattavat olla tarpeen riskiarvion tarkentamiseksi ja kliinisen hoidon tukena, kun potilasta ei voi rasittaa riittävästi tai potilaan EKG:ssä on merkkejä  iskemiasta. Jos potilaalla havaitaan selkeitä merkkejä iskemiasta, anatomisia tutkimuksia tai rasituskokeita on mahdollisesti  tehtävä lisää.

EKG:n merkitykseen nykypäivän kliinisessä ympäristössä voit tutustua tarkemmin GE Healthcaren sivustolla (sivusto on englanninkielinen).

Miten edetään sepelvaltimotaudin toteamisen jälkeen?

Yhdysvalloissa julkaistussa rintakipuohjeistuksessa neuvotaan, miten valitaan testausmenetelmä, kun potilaalla on todettu sepelvaltimotauti ja hänellä on jatkuvia rintakipuja optimoidusta lääkehoidosta riippumatta. Sydänlihasiskemian diagnosointiin, mahdollisten haittatapahtumien riskin arviointiin ja hoidon suunnitteluun suositellaan PET/SPECT-, MPI- ja CMR-rasituskuvausta sekä rasituskaikukuvausta.

Juoksumattorasituskoe voi kirjoittajien mukaan olla hyödyksi, kun selvitetään, liittyvätkö potilaan oireet rasitusrintakipuun, arvioidaan oireiden vakavuutta ja toiminnallista kapasiteettia  sekä harkitaan hoitosuosituksia, kuten mahdollista lisälääkitystä, sydänpotilaan kuntoutusta tai sepelvaltimoiden revaskularisaatiota.

Testausmenetelmästä riippumatta perimmäinen tavoite on tunnistaa potilaat, joilla on obstruktiivinen sepelvaltimoahtauma ja jotka hyötyvät ohjeiden mukaisesta lääkehoidosta (GDMT), joka on yksilöity vakaata iskeemistä sydänsairautta⁴, kolesterolin hoitoa⁵ ja sydän- ja verisuonitautien ensisijaista ehkäisyä koskevissa ohjeistuksissa.⁶

Jos potilaalla on todettu sepelvaltimotauti, tulisi ohjeistuksen kirjoittajien mukaan ensisijaisesti  lisätä ohjeiden mukaista lääkehoitoa, mikäli se on mahdollista, ja lykätä testausta. Obstruktiiviselle sepelvaltimotaudille on ohjeiden mukainen lääkehoito, mutta erityisiä ohjeita lääkehoidosta ei ole, kun sepelvaltimotauti ei ole obstruktiivinen. Siksi tällaisessa tilanteessa suositellaan noudattamaan ateroskleroottisen valtimosairauden ehkäisystä annettuja ohjeita.

Lähteet:

1. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. "2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR guideline for the evaluation and diagnosis of chest pain: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association joint committee on clinical practice guidelines." Journal of the American College of Cardiology. October 2021. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.07.053

2. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. "2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: the task force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC)." European Heart Journal.
August 2019;41(3):407– 477. https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137

3. Shaw LJ, Mieres JH, Hendel RH, et al. "Comparative effectiveness of exercise electrocardiography with or without myocardial perfusion single photon emission
computed tomography in women with suspected coronary artery disease: results from the What Is the Optimal Method for Ischemia Evaluation in Women (WOMEN)trial." Circulation. August
2011;124(11). https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/circulationaha.111.029660